Остеопороз у детей: симптомы и лечение ювенильной формы патологии

Ювенильный остеопороз ( Юношеский остеопороз )

Ювенильный остеопороз – это заболевание костной ткани у детей до 18 лет с нарушением костного метаболизма, приводящим к значительному снижению минерализации костей. Проявляется болями различной интенсивности, обычно в поясничном отделе позвоночника. Также характерны частые переломы, в том числе компрессионные переломы тел позвонков. Ювенильный остеопороз диагностируется с учетом анамнеза и клинических данных, подтверждается результатами инструментального обследования скелета. Используются различные рентгенологические методы и биопсия. Лечение комплексное, направлено на повышение степени минерализации костей, устранение болей, профилактику дальнейшего развития заболевания.

МКБ-10

Общие сведения

Ювенильный остеопороз относится к группе первичных остеопорозов, это означает, что патология развивается без видимых внешних причин: эндокринных нарушений, инфекций, ревматических поражений и т. д. Как правило, заболевают дети в возрасте 8-14 лет, что связано со спецификой общего метаболизма и обмена веществ в костной ткани в препубертате. В этот период достигается пик костной массы, и любое уже имеющееся нарушение обмена чаще всего дебютирует на этом фоне. Девочки страдают примерно в два раза чаще мальчиков, что объясняется особенностями гормонального фона.

Всего к настоящему времени в педиатрии описано около 100 случаев ювенильного остеопороза, однако заболевание не теряет своей актуальности, поскольку невозможно устранить причину нарушений костного метаболизма, а значит, лечение часто оказывает только временный эффект. Остеопороз различной этиологии является причиной более половины от общего числа диагностируемых компрессионных переломов тел позвонков. Именно этот перелом значительно осложняет течение заболевания и прогноз для здоровья ребенка. Кроме того, заболеваемость в последние годы неуклонно растет из-за неправильного рациона детей, часто с самого рождения.

Причины

Этиология ювенильного остеопороза в настоящее время неизвестна. Существуют различные врожденные и средовые факторы риска, взаимодействие которых провоцирует развитие симптоматики. В семьях детей, страдающих ювенильным остеопорозом, обнаруживаются случаи частых переломов (в том числе шейки бедра) у родителей и других близких родственников. Обследование показывает, что минеральная плотность костей может быть снижена у братьев и сестер пациента.

Ювенильный остеопороз во многом обусловлен нарушением обмена кальция и фосфора в организме, центральная регуляция метаболизма этих минералов может нарушаться при любом патогенном воздействии во внутриутробном периоде. Что касается факторов внешней среды, здесь большую роль играют:

  • заболевания кишечника, поскольку метаболизм кальция тесно связан с ЖКТ, особенно с тонким кишечником, где кальций в норме всасывается в кровь;
  • нерациональное питание ребенка;
  • гиподинамия, т. к. недостаток физических нагрузок приводит к активации остеокластов, разрушающих костную ткань.

Симптомы ювенильного остеопороза

Долгое время заболевание развивается незаметно для родителей и окружающих ребенка людей. Пациент поначалу желается на быструю утомляемость, особенно в мышцах спины. Чаще всего ребенка беспокоит дискомфорт или боль в пояснице. Характерным для ювенильного остеопороза является волнообразное течение, поэтому неприятные ощущения долгое время то усиливаются, то ослабевают. Болезнь протекает скрыто. Первым симптомом, на который обращают внимание, часто становится перелом костей предплечья, например, лучевой кости. После госпитализации проводится обследование, в ходе которого и выявляется заболевание.

Ювенильный остеопороз также можно заподозрить при нарушении осанки у ребенка, особенно если это сочетается с замедлением роста. К сожалению, часто первым симптомом патологии становится компрессионный перелом тел позвонков. Что характерно, даже такой серьезный признак может оставаться незамеченным. Ребенок начинает жаловаться на боли в области перелома, заметно напряжение мышц спины. Родителям стоит обратить внимание на возможно предшествовавшее появлению жалоб падение на спину. В целом для болей при ювенильном остеопорозе характерно то, что нестероидные противовоспалительные препараты оказываются неэффективными в купировании болевого синдрома.

Диагностика

Тщательно собранный анамнез и клинические проявления позволяют педиатру заподозрить остеопороз. Если исключаются эндокринные, инфекционные и другие причины, тогда, вероятнее всего, речь идет о ювенильном остеопорозе. Диагноз подтверждается на основании комплексного обследования, включающего неинвазивные и инвазивные методы:

  1. Обзорная рентгенография. Обнаруживает снижение плотности костей, очаги просветления и расширение костномозгового канала, однако эти признаки появляются при снижении минерализации на 20-30%, то есть являются поздними. На компьютерной томограмме можно визуализировать места компрессионных переломов.
  2. Денситометрия. При ювенильном остеопорозе требуется подтверждение сниженной минерализации костей. Для этого чаще всего проводится двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Метод является разновидностью денситометрии и позволяет с высокой точностью (до 2%) определить плотность костной ткани. Показатель сравнивается с нормой для данного возраста, и у пациентов оказывается ниже нормы.
  3. Биопсия. Достаточно часто приходится прибегать к инвазивным методам диагностики, то есть к биопсии подвздошной кости. Это наиболее точный метод, позволяющий оценить гистологическую структуру кости и достоверно подтвердить ювенильный остеопороз.

Лечение ювенильного остеопороза

Терапия включает в себя диету, а также повышение минеральной плотности костной ткани до уровня, максимально приближенного к норме. Рациональная диета, сбалансированная по содержанию белка, кальция и фосфора, также является обязательным компонентом терапии.

  1. Медикаментозная терапия. Нарушения метаболизма костной ткани можно устранить двумя путями: повышение остеогенеза или снижение скорости костной резорбции. Часто применяются лекарственные средства, влияющие на оба этих процесса (как правило, гормональные). Кроме того, обязательно используются препараты витамина D и кальций. Медикаменты для купирования болевого синдрома подбираются индивидуально. Патогенетическая терапия также способствует уменьшению болей.
  2. Коррекция переломов. Лечение переломов только хирургическое, далее показана диета с высоким содержанием кальция и физиотерапия. В период ремиссии назначается ЛФК
  3. Ортопедическая коррекция. Пациентам с ювенильным остеопорозом показано ношение корсета, поскольку даже при успешном лечении возможно прогрессирование сутулости, что в дальнейшем значительно ухудшает качество жизни во взрослом возрасте. Помимо этого, корсеты разгружают позвоночник, снижая риск компрессионных переломов.

Прогноз и профилактика

Прогноз ювенильного остеопороза сомнительный в связи с невозможностью этиотропного лечения, даже при своевременной комплексной терапии сохраняется риск инвалидизации. Важно постоянно соблюдать рекомендованную диету, проходить курсовое лечение, выполнять все назначения лечащего врача. Профилактика включает, главным образом, устранение модифицируемых факторов риска: ведение активного образа жизни, лечение болезней ЖКТ, рациональное питание.

Остеопороз у детей: симптомы и лечение

Есть дети, которые падают с велосипеда и качелей, занимаются профессиональным спортом и не травмируются, синяк и ссадины — не в счет. А есть дети, которым достаточно совсем незначительно удариться или потерять равновесие, и им необходимо наложить очередной гипс. Часто причиной повышенной ломкости детских костей выступает такой недуг, как остеопороз. В этом материале мы расскажем подробнее, как его распознать и чем его лечить, а также как не допустить развития этой патологии.

Что это такое?

Остеопорозом называется уменьшение плотности костной ткани. Если в костях ребенка откладывается недостаточное количество кальция, нарушается обмен, кость становится более пористой, более хрупкой. Даже незначительная травма может вызвать перелом. Чем более выражены нарушения минерализации, тем более тяжелыми могут быть травматические переломы костей и позвонков.

Недуг относится к разряду заболеваний костной ткани. Он широко распространен у взрослых и пожилых людей. Но у детей является в основном первичным, может развиться без видимых внешних причин.

Заболеть может ребенок любого возраста — и в год, и в 2 года, но чаще всего, по медицинской статистике, остеопорозом страдают дети от 8-10 до 14-16 лет. Доктора склонны усматривать в этом влияние на костный метаболизм гормонов, которые активизируются в период полового созревания и незадолго до него. Девочки болеют чаще мальчиков.

Довольно долго остеопороз выявлялся уже тогда, когда случился перелом. Сегодня медицина располагает множеством диагностических методов, чтобы определить состояние уменьшения минерализации костной ткани еще до того, как произошла тяжелая травма.

Причины возникновения

Достаточно редко остеопороз является врожденным. Он обусловлен генетическими причинами, наследственными особенностями структуры костей. Ребенок, в семье которого у старших родственников довольно часто случаются переломы, с большой долей вероятности имеет предрасположенность к остеопорозу или уже существующие проблемы с метаболизмом костей.

Повлиять на появление остеопороза в раннем возрасте могут внутриутробные факторы — вредные привычки беременной во время вынашивания ребенка, состояние гипоксии плода, заболевания беременной и различные патологии самой беременности. Подвержены остеопорозу дети, родившиеся от многоплодной беременности, а также недоношенные и маловесные малыши. Причиной остеопороза у ребенка до 3-5 лет может быть врожденное нарушение минерального обмена и обмена веществ.

Дефицит витамина D в первый год жизни, наличие диагностированного и подтвержденного рахита — частые и закономерные причины развития у ребенка остеопороза. Некоторые патологии желудочно-кишечного тракта, при которых нарушается усвоение кальция, также могут служить стартовым механизмом для нарушения минеральной плотности костной ткани.

Ювенильный (подростковый) остепороз может наступить как следствие неправильного питания, вредных привычек, системных заболеваний, малой двигательной активности, заболеваний почек и печени.

Симптомы

Сложность остеопороза заключается в практически полном отсутствии симптомов. Боли обычно появляются уже тогда, когда структура костной ткани серьезно разрушена.

Родители и врачи могут заподозрить у ребенка этот недуг по ряду характерных и общих признаков:

  • переломы и трещины костной ткани наступают часто, для травмирования достаточно небольшого воздействия на кость;
  • искривление позвоночника, изменение осанки, искривление форм конечностей;
  • недостаточные темпы роста (ребенок с остеопорозом растет всегда значительно медленнее, чем его ровесники);
  • избыточные темпы роста (дети, которые растут слишком быстро, также входят в группу риска по развитию остеопороза);
  • наличие на теле несимметричных складок кожи;
  • склонность к кариесу;
  • систематическая головная боль, жалобы на усталость;
  • сухие кожные покровы, ломкие ногти и слабые волосы;
  • склонность к судорогам.

Если наблюдаются такие симптомы, родителям следует обязательно посетить педиатра и проконсультироваться с ним. Только полный комплекс лабораторных и инструментальных исследований поможет установить, есть ли почва для волнений и тревог.

Диагностика

Установить изменения в костной ткани помогает рентгенография. Она показывает очаги истончения костей и позволяет предположить наличие остеопороза. Но для установления соответствующего диагноза одного рентгена мало. Нужны данные денситометрии — только это исследование позволяет установить с большой точностью факт снижения минеральной плотности костной ткани.

Денситометрия проводится при помощи специального аппарата, установленного в отдельном кабинете. Исследование считается безопасным и безболезненным. Либо ультразвуковым, либо рентген-методом врач делает «снимок» костей, а специальная программа в аппарате рассчитывает плотность костной ткани. В результате доктор может точно сказать, есть ли нарушение минерализации, и насколько сильно оно выражено.

Дополняет диагностическую картину биохимический анализ крови, который показывает количественное содержание кальция и других минералов в плазме крови.

Лечение

Большинство случаев приобретенного остеопороза в детском возрасте успешно лечатся. С врожденными формами все обстоит несколько сложнее, но и они не считаются приговором. Лечить недуг принято комплексно с применением физиотерапии, гимнастики, коррекции питания и лекарственных препаратов.

Из медикаментов назначают обезболивающие препараты, если истончение костей у детей уже проявляется болевым синдромом. Чаще всего отдают предпочтение противовоспалительным средствам с анестезирующим эффектом, например, «Ибупрофену».

Обязательным считается прием препаратов кальция и витамина D3, точную дозировку рассчитывает доктор исходят из возраста пациента и степени нарушения минерализации.

Читайте также:  Чесотка у детей:фото, симптомы и первые признаки высыпаний, лечение и профилактика

В тяжелых случаях рекомендуется гормональная терапия, направленная на образование новой костной ткани, но в силу того, что гормоны используются сильнодействующие, к такому назначению современные доктора прибегают крайне редко, когда иного способа скорректировать нарушения нет или остеопороз продолжает прогрессировать, несмотря на терапевтические меры.

Ребенку назначается диета с преобладанием белковой пищи и продуктов, обогащенных кальцием и фосфором. Обязательно рекомендуются молочные и кисломолочные продукты, рыба, мясо, свежая зелень, яйца, горох и пророщенные злаки.

Гимнастика и физиотерапия рекомендуются после того, как костная ткань уже немного восстановилась медикаментозным лечением. Заниматься специалисты рекомендуют исключительно в кабинете ЛФК под наблюдением врача, ведь неправильно проведенные в домашних условиях упражнения могут стать причиной травмы. После 2-3 курсов ЛФК в поликлинике родители смогут заниматься с ребенком самостоятельно.

Подросткам с остеопорозом рекомендуется носить специальный ортопедический корсет, поскольку у них заболевание протекает более интенсивно, даже успешное лечение не гарантирует, что осанка не будет продолжать отклоняться от нормы.

Последствия и прогнозы

Точные механизмы развития остеопороза в детском возрасте на сегодняшний день мало изучены, данных недостаточно, чтобы утверждать, что прогнозы благоприятные. Иногда врачи сталкиваются с необъяснимым детским остеопорозом, который прогрессирует, несмотря на все усилия врачей и родителей. В таких случаях прогнозы классифицируются как сомнительные, риск получения инвалидности в результате тяжелой позвоночной или костной травмы высок.

Вовремя диагностированные незначительные отклонения в минеральной плотности поддаются коррекции вплоть до полного выздоровления. Правда, времени на восстановление потребуется достаточно много: лечение нельзя считать быстрым, порой оно длится годами.

Профилактика

Профилактикой остеопороза нужно заниматься еще во время беременности — соблюдать рекомендации врача, не курить и не принимать алкогольные напитки, следить за сбалансированностью питания. После родов важно обеспечить ребенку достаточное количество витамина D, чтобы избежать рахита. Ребенку нужно делать обязательные прививки, которые призваны защитить от заболеваний, осложнениями которых может стать остеопороз.

Питание ребенка должно быть полноценным и достаточным, оно должно соответствовать потребностям растущего организма в кальции и фосфоре. Запрещено самовольное назначение ребенку мочегонных препаратов и их длительное применение, это часто приводит к критическому снижению уровня кальция, который вымывается с мочой.

Для профилактики проблем с костной тканью с детства нужно закаливать и укреплять костно-мышечный скелет, приучать ребенка к играм на свежем воздухе, к занятиям спортом.

Длительное сидение за компьютером или перед телевизором не способствует формированию здоровых костей и нормальному обмену веществ, в том числе и минеральных.

О том, почему у детей и подростков развивается остеопороз, смотрите в следующем видео.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей

Ювенильный остеопороз

Остеопороз – заболевание, затрагивающее костные ткани скелета человека, при котором отмечается резкая потеря костной массы, снижение плотности костей, нарушение их архитектоники. Это приводит к тому, что кости становятся менее прочными, возрастает риск вн

Безболезненная, уникальная методика доктора Бобыря

Дешевле, чем мануальная терапия

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Только с 1 по 10 апреля! Записывайтесь!

Остеопороз – заболевание, затрагивающее костные ткани скелета человека, при котором отмечается резкая потеря костной массы, снижение плотности костей, нарушение их архитектоники. Это приводит к тому, что кости становятся менее прочными, возрастает риск вн

Многие считают, что лечение остеопороза – удел пожилых людей и в большинстве случаев женского пола. Но в медицинской практике встречаются случаи развития болезни у детей или подростков. Ювенильный (юношеский) остеопороз – достаточно редкая форма патологии, возникающая у ранее здоровых детей в период между 7-13 годами (перед началом полового созревания) и в большинстве случаев полностью излечима.

Особенности патогенеза заболевания

Детский ювенильный остеопороз, так же как и взрослый подразделяется на первичный (идиопатический) и вторичный. В первом случае видимых и достаточно объяснимых причин возникновения недуга не выявляется (таких случаев достаточно мало).

Чаще всего консультация остеопата необходима маленьким пациентам с вторичными признаками остеопороза. Беспокоящие симптомы возникают на фоне других патологических состояний, болезней или медикаментозной терапии, которые негативным образом отражаются на метаболизме костных тканей.

Заболевания, при которых велика вероятность развития вторичного ювенильного остеопороза:

  • Эндокринная система – сахарный диабет, гипотиреоз, синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз и пр.
  • Ревматические патологии – системная красная волчанка, ревматоидный артрит и пр.
  • Органы пищеварения, почки и печень – хронические патологии печени, гепатит, мальабсорбция, почечная недостаточность.
  • Заболевания крови – лейкемия, лейкоз, лимфома, системный мастоцитоз.
  • Хронические заболевания органов дыхания и легких.
  • Длительная иммобилизация, травматические повреждения, хирургические вмешательства, пересадка органов и пр.

Ятрогенные факторы, вызывающие ювенильный остеопороз, – лечение проводимое кортикостероидами, иммунодепрессантами, антикоагулянтами, антиконвульсантами и некоторыми другими лекарственными препаратами, химиотерапия, проводимая при онкологических заболеваниях.

Факторы риска

Выделяют две группы факторов риска, которые могут спровоцировать развитие идиопатического ювенильного остеопороза: генетические и факторы внешней среды.

Генетическая предрасположенность: пиковая величина костной массы, пол, раса.

Коэффициент пиковой массы костей – максимальное количество костных тканей, достигнутое человеком к моменту завершения роста и формирования скелета, предопределенное генетически. Определение этой величины стало возможным с внедрением в клиническую практику двухэнергетических рентгеновских аппаратов с низкой лучевой нагрузкой, позволяющих делать денситометрию детям регулярно в процессе роста. Метод основан на высокоточном измерении потерь костной массы по ее минеральной насыщенности.

Статистические данные и исследования показали, что коэффициенты костной массы выше у девочек в сравнении с мальчиками такого же возраста, роста и веса. Значительно выше минеральная плотность кости у чернокожих по сравнению с белыми, и значительно ниже ее показатели у азиатов. Большую роль в формировании заниженного пика костной массы играет генетическая предрасположенность. Если родители имеют низкую минерализацию скелета, то у следующего поколения высока вероятность развития ювенильного остеопороза, причем, как правило, доминант передается по женской линии.

Факторы внешней среды: недостаточное потребление кальция с пищей, малая физическая активность, чрезмерные физические нагрузки, недостаточное пребывание на солнце, вредные привычки.

Заниженные показатели костной массы отмечаются у вегетарианцев и девушек, следующих диете для похудения, что отображает их прямую связь с дефицитом потребляемого с пищей кальция. Подавляющее большинство медиков подчеркивают необходимость полноценного кальциевого приема для нормального формирования пика костной массы.

Благотворно на интенсивность прироста коэффициента костей влияет физическая активность. Ряд исследований зафиксировал повышенную минеральную плотность костных тканей в позвонках у детей, занимающихся каким-либо подвижным видом спорта, по сравнению со сверстниками, не имеющими физических нагрузок. Причем показатели не падали даже при снижении частоты и интенсивности тренировок. Однако чрезмерное физическое перенапряжение перед и/или в период полового созревания может негативно отразиться на формировании пика массы кости, особенно у девочек.

Отрицательное воздействие на формирование архитектоники кости оказывает недостаточная инсоляция (пребывание на солнце), так как только на солнечном свету в коже вырабатывается витамин D, отвечающий за всасывание кальция в кишечнике. Раннее привыкание подростков к табакокурению, потреблению алкоголя и наркотиков также вредит усвоению кальция и существенно повышает риск развития остеопороза и идиопатических переломов.

Исследования подтвердили взаимосвязь недостаточности показателей пиковой массы костной ткани и дальнейшего лечения заболеваний позвоночника в зрелом и преклонном возрасте. Плохая минерализация скелета в детском и юношеском возрасте может стать причиной лечения нестабильности позвоночника, позвоночных грыж, остеохондроза, люмбалгии и других заболеваний.

Симптомы заболевания

Самыми первыми признаками ювенильного остеопороза, как правило, становятся боли в нижней части спины (пояснице). Они носят хронический характер, усиливаются после длительного пребывания в вынужденных позах (сидя, стоя) и непривычных физических нагрузок. Болевой синдром может распространяться на бедра и ноги, коленный сустав, голеностопную часть, часто сопровождается затруднениями при ходьбе, хромотой.

Среди физических пороков, сопровождаемых остеопорозное заболевание, наблюдаются кифоз Шейермана Мау (сутулость верхней части спины), кифосколиоз, распрямление поясничного лордоза, резкое снижение роста (за счет деформации позвонков), впалая грудная клетка или наоборот клиновидная и выпирающая (напоминает киль птицы), плоскостопие. Общее состояние организма ребенка ослабленное, отмечается вялость, перепады настроения, угнетенность.

Перечисленные симптомы не являются специфичными, нередко встречаются в периоды интенсивного роста организма и причиной обращения родителей в клинику остеопатии становятся переломы. Травматические повреждения трубчатых костей нижних конечностей, небольших костей стоп или компрессионные переломы тел позвонков могут происходить при незначительных нагрузках, а иногда даже при резких движениях.

При наличии у детей беспокоящих симптомов и факторов риска (генетическая предрасположенность, малая физическая активность, недостаточное потребление молочных продуктов) следует безотлагательно провести:

  • рентгенографию грудного и поясничного сегментов позвоночника, а также шеек бедренных костей;
  • денситометрию костных тканей;
  • биохимический анализ крови и мочи на содержание в них кальция, фосфора и других микроэлементов;
  • гистоморфометрическое исследование биоптата крыла подвздошной кости при трудностях или невозможности проведения дифференциальной диагностики.

Лечение ювенильного отстеопроза

В большинстве случаев идиопатический ювенильный остеопороз проходит спонтанно, так же как и начинается, ничем не проявляя себя в зрелом возрасте пациента. Тем не менее, физические патологии, сопровождаемые заболевание требуют ранней диагностики особенно у детей и подростков. Эти меры необходимы для защиты позвоночных сочленений и других костей скелета несовершеннолетних больных от неожиданных переломов и их последствий.

При этом не существует единых консервативных или хирургических методов лечения остеопороза у малолетних пациентов. Каждый случай рассматривается индивидуально, также назначается и специфическое лечение.

Важной детерминантой в достижении пика костной массы (лечении и профилактики остеопорозного заболевания) является физическая активность. Кроме ЛФК, плавания в острый период могут быть порекомендованы длительные пешие прогулки на свежем воздухе (не менее двух часов в день), йога, танцы, аэробика, соразмерная с возрастом и физическим состоянием пациента посильная физическая работа.

Благоприятное воздействие при лечении оказывает физиотерапия, сеансы мануальной терапии. Следует избегать небезопасной физической деятельности и экстремальных видов спорта. При переломах практикуется поддерживающая терапия (костыли, шины, эластичные и жесткие корсеты).

При лечении ювенильного остеопороза оправдана сбалансированная диета, богатая на кальций и витамин D. Передозировки не следует опасаться, так как количество всасываемого кальция в организме всегда меньше потребляемого, излишки выводятся почками с мочой. Одобренные лекарственные препараты (бисфосфонаты) при терапии остеопороза у взрослых в экспериментальных целях были предложены детям, но не показали ожидаемых результатов.

В большинстве случаев после адекватного лечения заболевания происходит полное восстановление костных тканей, нарушения роста компенсируются после окончания острого периода. Однако, в некоторых случаях идиопатический остеопороз, к сожалению, остается неизлеченным, что приводит к инвалидной группе, лечению нарушений осанки и нестабильности позвоночника.

Остеопороз у детей

Остеопороз – патологию, при которой кости становятся хрупкими и ломкими, называют безмолвной эпидемией XXI века. Зачастую человек узнает о таком диагнозе только после того, как в травматологии ему наложат гипс. Однако по степени опасности, согласно оценке ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), остеопороз занимает 4 место, оставляя впереди сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также сахарный диабет.

Читайте также:  Болезнь Гиршпрунга у детей: симптомы, лечение и возможные последствия для новорожденных

Описание болезни

Ювенильный остеопороз характеризуется нарушением обменных процессов в костной ткани, которое приводит к существенному уменьшению минерализации и плотности костей. Заболевание входит в группу первичных остеопорозов, то есть развивается без видимых причин. Ему не предшествуют инфекции, эндокринные расстройства, ревматизм или склонность к аллергическим реакциям.

Болезнь чаще диагностируется у детей от 8 до 14 лет, что связано со спецификой обмена веществ как в организме в целом, так и в костях в препубертатном периоде. Именно в это время костная масса достигает максимальных значений, и если какое-то нарушение метаболизма уже есть, то оно начинает прогрессировать.

ФАКТ ! Девочки болеют остеопорозом вдвое чаще мальчиков в силу особенностей гормонального фона.

Остеопороз у детей встречается достаточно редко, на сегодняшний день в педиатрии описано около 100 случаев заболевания. Однако в последнее десятилетие имеется тенденция к увеличению заболеваемости, что можно частично объяснить усовершенствованием методов диагностики. Большую роль также играет неправильное кормление детей, причем нередко с самого рождения.

Несмотря на сравнительно невысокую распространенность, патология не утрачивает своей актуальности из-за отсутствия способов ее предотвращения. Невозможно устранить причину нарушения внутрикостного метаболизма, следовательно, лечение обеспечит лишь временный эффект.

Остеопороз является причиной более половины от общего количества выявляемых компрессионных переломов позвонков. Такая травма сильно осложняет протекание болезни у ребенка и исход его лечения.

Причины

Природа детского остеопороза остается невыясненной, известны только факторы повышенного риска. Эти факторы могут быть врожденными или приобретенными, хотя чаще они сочетаются между собой. Например, у близких родственников ребенка обнаруживаются случаи частых переломов, включая перелом шейки бедра. Разрежение костной ткани нередко наблюдается также у братьев и сестер больного.

Непосредственной причиной остеопороза у детей является нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Регулировка метаболизма данных микроэлементов может нарушаться еще в период внутриутробного развития.

Кроме того, остеопороз может быть следствием:

  • болезней кишечника, при которых затруднено усвоение кальция;
  • неполноценного питания;
  • нехватки витамина D;
  • дефицита солнечного света как важного источника витамина D;
  • малоподвижного образа жизни. Низкая физическая активность приводит к активизации остеокластов – разрушителей костей;
  • длительной иммобилизации, соблюдения постельного режима из-за тяжелых травм;
  • врожденных патологий – в частности, болезни хрустального человека;
  • лечения гормональными или противосудорожными препаратами, препятствующими нормальному костеобразованию;
  • некоторых патологии почек;
  • эндокринных расстройств – нарушения синтеза эстрогенов и/или гормонов щитовидной железы;
  • анорексии у подростков.

В ходе исследований, проведенных в Америке, выяснилось, что темнокожие дети болеют остеопорозом гораздо чаще, чем их белые ровесники. Это объясняется более высоким уровнем меланина – пигмента, определяющего цвет кожи и замедляющего продукцию витамина D.

Более 84% случаев остеопороза относятся к первичной (идиопатической) форме, причины которой установить не удается. Это значит, что у ребенка нет никаких болезней, способных повлиять на структуру костной ткани, а сам механизм, по которому уменьшается плотность костей, пока не известен.

Оставшиеся 16% – это вторичные (коморбидные) формы, обусловленные основной патологией, разрушающей кости.

Врожденный

Врожденный остеопороз может быть следствием генетической предрасположенности или интоксикации плода во время беременности. Под интоксикацией понимают лечение гормональными препаратами, антибиотиками и пр. Негативное влияние оказывает также дефицит микроэлементов и витаминов, особенно витамина D, К и С.

У недоношенных детей формирование костной ткани может нарушаться из-за продолжительной ИВЛ – искусственной вентиляции легких, уколов стероидных лекарств, диуретиков, а также недостатка питания.

Первого года жизни

В этом возрасте на первый план выходят расстройства, обусловленные недостаточным усвоением кальция и других полезных веществ из пищи. Нарушение процессов костеобразования у детей до года может быть следствием недостатка двигательной активности и ультрафиолетового излучения.

Ювенильный

Такой диагноз устанавливается детям до 18 лет при отсутствии основного заболевания. Нарушение процесса костеобразования признается первичным, не связанным с общим состоянием здоровья. Оказать влияние на появление ювенильного остеопороза могут внешние и внутренние факторы: например, проживание семьи с ребенком в плохих условиях или перенесенные им в детстве заболевания (рахит).

После перелома

Роль перелома бывает разной: в одних случаях он является симптомом остеопороза, а в других – способствует его появлению. Речь идет о длительном периоде неподвижности и принудительной «мобилизации» кальция и фосфора на формирование костной мозоли. Прогноз ухудшается при множественных травмах с нарушением целостности костей.

После гормонального лечения

Это самая распространенная причина, по которой развивается вторичный остеопороз у детей. Виновниками становятся глюкокортикостероидные препараты, – Дексаметазон, Преднизолон, Гидрокортизон – назначаемые при легочных, аутоиммунных и обменных заболеваниях. Они сами по себе действуют как разрушители костных тканей и тормозят их обновление. Во время лечения гормонами усвоение кальция и витамина D ухудшается.

Коморбидный

Самым сильным влиянием на структуру костей обладают гормоны надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез. Остеопороз могут спровоцировать следующие болезни:

  • сахарный диабет;
  • тиреотоксикоз, Базедова болезнь, аутоиммунный тиреодит;
  • пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз и камни в почках, почечная недостаточность;
  • гепатит в хронической форме, гепатозы, в том числе жировой;
  • НЯК – неспецифический язвенный колит;
  • ревматизм, ревматоидный (ювенильный) артрит;
  • синдром Иценко-Кушинга;
  • гиперфункция паращитовидных желез – гиперпаратиреоз;
  • нарушение работы половых желез, задержка полового созревания.

Симптомы

Симптомы остеопороза у детей появляются далеко не сразу, и долгое время болезнь протекает незаметно для родителей и самого ребенка. Сначала он может жаловаться на быструю усталость, особенно в спине. Одним из первых появляется дискомфорт и болезненность в пояснице.

Коварство остеопороза заключается в его волнообразном течении: симптоматика то нарастает, то стихает, поэтому неприятные ощущения беспокоят не постоянно. Первым признаком часто служит перелом локтевой или лучевой костей, и в ходе диагностики выявляется патологическое снижение костной плотности.

Заподозрить остеопороз можно по ухудшению осанки, особенно если ребенок стал медленнее расти, с трудом выдерживает долгую ходьбу или стояние, а его походка становится похожей на «утиную».

Описанные симптомы нередко являются следствием компрессионного перелома позвонков, который не всегда проявляется острыми болями. Как правило, позвоночник травмируется при падении на спину или от прямого удара.

Обратить внимание следует и на следующие симптомы:

  • боли в спине, верхних и/или нижних конечностях, возникающие при физических нагрузках;
  • увеличение поясничного изгиба, выпячивание живота вперед;
  • болевые ощущения при наклонах и поворотах туловища, опоясывающие боли;
  • образование складок в районе грудной клетки.

Диагностика

Поводом для прохождения обследования могут быть не только характерные жалобы ребенка, позволяющие заподозрить остеопороз, но и наличие нескольких переломов в анамнезе, недостаточная костная масса, прием некоторых лекарств, нарушение всасываемости в кишечнике, низкая физическая активность.

В первую очередь педиатр исключает инфекционные, эндокринные и некоторые другие причины. Для подтверждения диагноза проводится комплексное обследование, состоящее из лабораторных и инструментальных методик.

Первичная диагностика обычно включает лабораторные анализы на уровень витамина D, кальция и щелочной фосфатазы – фермента, исполняющего важную роль в минерализации костей. Кроме того, понадобится сделать анализ на гормоны щитовидной и паращитовидных желез, поскольку в высоких концентрациях они могут влиять на усвоение кальция организмом.

Для оценки минеральной плотности костной ткани используется денситометрия, или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ДРА. С помощью этого метода можно определить плотность костей с точностью до 2%. Полученный в ходе процедуры показатель сравнивается с нормальным значением, и у детей, больных остеопорозом, он всегда будет ниже.

ДРА у детей ограничивается исследованием позвоночника, предоставляющего наиболее детальную картину. Однако двухэнергетическая абсорбциометрия все же недостаточно надежна, поскольку прибор, фиксирующий структуру костей взрослых, может существенно недооценивать детские кости из-за их меньшей плотности.

Минус ДРА еще и в том, что в идеале сравнение измерений должно быть не только по плотности костей, но и с учетом пола, особенностей скелета в целом. А эти данные не всегда имеются в свободном доступе, в связи с чем возникает необходимость в дополнительном проведении ПККТ – периферийной количественной компьютерной томографии.

На томограмме хорошо виден и поверхностный (компактный), и внутренний (губчатый) слой кости. Измерения снимают, как правило, в области запястья или большой берцовой кости. Такая избирательность объясняется тем, что для получения результатов не важна площадь измерений, поэтому процедура длится не больше 10 минут.

Обзорная рентгенография позволяет выявить остеопороз только на поздних стадиях, когда потеря костной массы составила более 20%. Это самый неточный и ненадежный метод, хотя иногда даже на ранних стадиях на снимках бывает заметна легкая «зернистость» кости. Опытный врач может заподозрить остеопению – начальную стадию разрежения костей.

Для визуализации компрессионных переломов позвонков пациенты направляются на компьютерную томографию – КТ.

Самым точным диагностическим критерием остеопороза считается биопсия, к которой приходится прибегать довольно часто. Подвздошную (тазовую) кость пунктируют под местным наркозом, пациент при этом лежит. Игла вводится несколько позади по отношению к гребню передней ости подвздошной кости.

Биопсию делают в основном детям и подросткам, у взрослых ее заменяет стернальная пункция (прокол грудины). Целью манипуляций является получение вещества костного мозга для оценки состояния кроветворной системы и исключения патологий крови.

Лечение

Основной задачей терапии ювенильного остеопороза является повышение минеральной плотности костей до достижения показателей, максимально близких к нормальным. Эффективны не только лекарственные средства, но и специальная диета, обогащенная кальцием, фосфором, витамином D и белками; ортопедическая коррекция; занятия физкультурой и регулярные прогулки на свежем воздухе.

Расстройство внутрикостного обмена можно отрегулировать двумя путями: стимуляцией образования новой костной ткани и снижением скорости ее разрушения. В большинстве случаев оба пути сочетаются между собой, и пациентам назначаются гормональные препараты. Медикаментозное лечение обязательно дополняется приемом витамина D и кальция в дозировках, рекомендованных врачом.

Детям, больным остеопорозом, рекомендуется носить ортопедический корсет для предотвращения искривлений позвоночника. Развитие сколиоза, кифоза, а также ухудшение осанки не исключается даже при успешной терапии. Польза корсетов состоит и в разгрузке позвоночника, за счет чего снижается вероятность получения компрессионных переломов.

Прогноз

Прогноз при ювенильном остеопорозе условно благоприятный, поскольку не существует способов, гарантированно излечивающих данное заболевание. Несмотря на проведенное комплексное и своевременное лечение, риск инвалидизации остается. Поэтому очень важно периодически повторять обследование, соблюдать диету, проходить курсы терапии и следовать всем рекомендациям врача.

Причины ювенильного остеопороза, симптомы и лечение заболевания у детей

Во врачебной практике детский остеопороз называется ювенильным. Заболевание быстро прогрессирует. Буквально в течение нескольких недель у ребенка появляются боли в спине, руках и ногах. Остеопороз очень опасен для растущего организма, т. к. около 90% костной массы образуется именно в детском возрасте. Болезнь влечет за собой серьезные осложнения. В будущем пациент будет страдать от постоянных переломов.

При остеопорозе у детей нарушается осанка, портится походка. Они медленно растут и часто травмируются, даже при незначительных статических нагрузках.

Что такое остеопороз?

Остеопороз является системным заболеванием скелета, для которого характерно уменьшение массы кости в единице объема и нарушение микроархитек­тоники костной ткани, что приводит к хрупкости костей и большому риску переломов. Кости здорового ребенка постоянно растут. Ювенильный остеопороз приводит к разрушению костных тканей или же замедлению роста новых клеток. Любая травма может стать причиной перелома.

Читайте также:  Буллезный эпидермолиз ("дети-бабочки"): фото, продолжительность жизни, прогноз

Обычно болезнь протекает бессимптомно и заявляет о себе ближе к 8–18 годам. Мальчики реже сталкиваются с этим заболеванием. У девочек в силу гормональных особенностей симптомы болезни проявляются гораздо чаще.

В период активного роста детский организм особенно нуждается в полезных веществах. Недостаток кальция и витамина D в рационе ограничивает рост ребенка. Дело в том, что 99% получаемого с пищей кальция уходит на формирование зубов и костей. Для правильного развития малыша важное значение имеет не только здоровое питание и частое пребывание на свежем воздухе, но и физическая активность. У детей, постоянно находящихся в движении, в отличие от сверстников, ведущих сидячий образ жизни, плотность костей будет выше.

Причины остеопороза у детей и подростков

Основная причина остеопороза у детей заключается в нарушении обмена или поступления питательных веществ в организм. Также развитию заболевания могут способствовать некоторые болезни, нарушающие фосфорно-кальциевый обмен и метаболизм костной ткани.

У взрослых масса костной ткани – величина относительно постоянная. В зависимости от скорости резорбции (разрушения) костей ускоряются либо замедляются процессы их образования. У детей процесс образования костей протекает немного иначе, их скелет постоянно растет.

Точную причину развития заболевания на ювенильном этапе сложно установить. Существует множество провоцирующих факторов, среди которых:

  1. Недоношенность новорожденного. Ребенок родился раньше положенного срока (до 37 недели беременности). У недоношенного плода кости недостаточно минерализованы. Часто такие дети принимают глюкокортикостероиды, необходимые для предотвращения слипания легких. Прием подобных препаратов и нахождение на искусственном вскармливании не лучшим образом сказывается на здоровье костей.
  2. Болезни ЖКТ, носящие хронический характер. Нарушается всасывание питательных веществ в кишечнике. Витамины, кальций и другие макро- и микроэлементы попадают в кровь из пищи в недостаточном количестве.
  3. Несбалансированное питание. Преобладание растительной пищи в рационе, отсутствие продуктов, богатых витаминами и минералами, приводит к дефициту соединений кальция и витамина D. Меняется структура и плотность костей, у малышей нередко развивается рахит.
  4. Прием искусственных гормонов. Нарушается кальциевый обмен, что со временем приводит к снижению плотности костной ткани.
  5. Длительная иммобилизация, сидячий образ жизни. Если кости долгое время не испытывают функциональных нагрузок, их минерализация естественным образом снижается. В медицинской практике существует термин «атрофия от бездействия».
  6. Нарушения эндокринной системы.
  7. Табакокурение, употребление алкоголя.

Признаки заболевания

В течение длительного времени патология может протекать незаметно для родителей. Вначале ребенок жалуется на быструю утомляемость. Он не может долго выполнять физические упражнения из-за боли и дискомфорта в спине и пояснице. Боль проявляется в определенном положении тела и постепенно становится ноющей и постоянной.

Заболевание протекает скрыто, поэтому первый признак, на который специалисты обращают внимание, – перелом лучевой, локтевой кости и шейки бедра. Госпитализированного ребенка тщательно обследуют, после чего ставят диагноз.

Родители могут распознать заболевание по испорченной осанке в сочетании с замедленным ростом. У ребенка появляются такие симптомы, как сухость кожных покровов, судороги, суставные боли, ломкость ногтей и волос. Нередко болезнь заявляет о себе компрессионным переломом тела позвонка после падения на спину, но не всегда на этот признак остеопороза вовремя обращают внимание. Порой ребенок долгое время испытывает боль в области перелома. Мышцы спины находятся в напряжении, причем нестероидные противовоспалительные препараты не дают облегчения. В этом отношении они бессильны.

Как лечат остеопороз в детском возрасте?

Чтобы вылечить больного остеопорозом пациента, врачам приходится применять всесторонний подход. Ребенок должен пройти обследование у педиатра, ортопеда-травматолога, ревматолога и эндокринолога. Лечение будет направлено на восстановление структуры костей, нормализацию обменных процессов, купирование симптомов.

Для улучшения обменных процессов назначают флавоновые гликозиды и оссеин-гидроксиапатитные соединения. В качестве лекарственных препаратов, угнетающих резорбцию костей, используют бисфосфонаты, стронций, кальцитонин и пр. Дозировка лекарств зависит от возраста ребенка и тяжести течения болезни.

В ремиссионном периоде специалисты рекомендуют занятия лечебной физкультурой, физиопроцедуры и массаж. Также для укрепления костей в качестве дополнительного лечения могут быть использованы народные средства.

Профилактика костных нарушений

Профилактика остеопороза направлена на исключение провоцирующих факторов. К основным мерам профилактики относятся:

  • правильное сбалансированное питание;
  • двигательная активность;
  • ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • солнечные ванны.

Детям важно развивать костно-мышечный корсет, поэтому ребенок должен посещать спортивные секции и участвовать в различных мероприятиях. Когда перед глазами находится наглядный пример для подражания, тогда ребенку не нужно объяснять, какую пользу приносит здоровый образ жизни. Родители должны заниматься спортом, правильно питаться, соблюдать режим дня и отказаться от вредных привычек.


Симптомы и способы лечения ювенильного остеопороза у детей и подростков

Остеопороз – патология, характеризующаяся снижением плотности костной ткани и повышением субтильности костей. Данному заболеванию подвержены люди преклонного возраста, наиболее часто диагностируется оно у женщин после наступления менопаузы.

Однако на сегодняшний день участились случаи развития болезни у детей и подростков (ювенильный – юношеский остеопороз). Какие причины провоцируют патологическое состояние и как его лечить?

Причины детского остеопороза

Причинами ювенильной формы заболевания у детей являются:

  • генетический фактор – если у одного из родителей низкая минеральная плотность костей, то риск возникновения патологии у малыша значительно возрастает,
  • аномалии внутриутробного развития – недоношенность, гипотрофия, гипоксия, неблагоприятный образ жизни будущей матери (курение, употребление наркотиков, тяжелый труд), а также обострение хронических заболеваний, многоплодная беременность (подробнее в статье: как проявляется гипотрофия у новорожденных?),
  • кормление грудничка неадаптированной смесью,
  • нехватка витамина Д и ультрафиолета,
  • проблемы ЖКТ, почек, печени хронического характера,
  • употребление спиртных напитков, курение в подростковом возрасте,
  • нерациональное питание,
  • пассивный образ жизни,
  • отсутствие физических нагрузок,
  • воздействие радиации/токсинов,
  • малое потребление молочных продуктов,
  • костные патологии (сколиоз, рахит) (подробнее в статье: симптомы рахита у грудных детей),
  • болезни, связанные с метаболическими процессами в организме (лейкоз, сахарный диабет),
  • туберкулез,
  • прием некоторых медикаментов (глюкокортикостероидов, химиотерапии, антибиотиков, антиконвульсантов, антацидов).

Симптомы патологии у детей

Остеопороз у детей особенно опасен, так как долгое время никак себя не проявляет. Первые симптомы патологии возникают, когда костная ткань уже достаточно истощилась. Кости становятся хрупкими, как следствие, учащаются случаи переломов.

Помимо этого, при длительном нахождении в одной позе ребенок может жаловаться на ноющую боль в суставах и пояснице. В дальнейшем она станет постоянным явлением. К симптомам ювенильного остеопороза у детей относят:

  • низкорослость,
  • деформации позвоночного столба (кифоз, лордоз),
  • округление грудной области, выпячивание живота,
  • периодические судороги конечностей (особенно в ночное время),
  • хроническая боль в пояснице,
  • незначительные нагрузки/падения приводят к переломам,
  • аномалии зубов (кариес, пародонтит),
  • сухость кожи,
  • ломкие ногти,
  • обильное выпадение волос (рекомендуем прочитать: как лечится выпадение волос у детей?).

Осложнения и последствия заболевания

Нарушение осанки провоцирует возникновение различных патологий позвонкового столба (защемление нервных окончаний, остеохондроз и др.). Истощение костных структур становится причиной серьезных переломов суставов и позвоночника. В дальнейшем такие травмы могут обездвижить ребенка на долгий срок или привести к инвалидности, что негативно отразится на качестве жизни.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: компрессионный перелом позвоночника у детей: лечение и реабилитация

Диагностические методы

Диагностика остеопороза ювенильной формы включает в себя комплекс обследований. Врач проводит опрос для выявления жалоб пациента (присутствие болевого синдрома, случаи переломов), визуально оценивает степень деформации позвоночника. Затем назначает дополнительные процедуры:

  • рентгенографию (снимок шейки бедра и позвоночного столба),
  • денситометрию (исследование минеральной плотности костной ткани),
  • МРТ,
  • биохимические анализы крови и мочи (нужны для определения индекса фосфора и кальция в организме).

Комплексное лечение

Лечение остеопороза направлено на прекращение процесса истощения костей, восстановление и минерализацию костной массы. Проводится комплексная терапия с применением медикаментов, народных средств, специальной диеты и занятий ЛФК. При серьезных поражениях дополнительно рекомендуют физиопроцедуры и ношение корсета.

Лекарственные препараты

Если болезнь находится на начальном этапе формирования, врачи назначают лечение, основанное на препаратах с высоким содержанием витамина D, фосфора и кальция. Этого достаточно, чтобы остановить развитие недуга и восстановить костные ткани. При запущенных формах остеопороза лечение включает такие группы лекарственных средств:

Медикаментозная группаДействиеНазвание препаратов
КальцитониныОстанавливают вымывание кальция из костей, обладают легким спазмолитическим эффектом.
  • Кальсинар,
  • Элкатонин,
  • Миокальцик,
  • Сибакальцин,
  • Алостин,
  • Остеовер.
Стимуляторы остеобластовСтимулируют нарастание костной ткани.
  • Терипаратид-Форстео,
  • Натрия Фторид.
БиосфаныНормализуют процесс минерализации костей, замедляют потерю кальция.
  • Ризедронат,
  • Ибандронат,
  • Золедроновая кислота.
Производные фтораОбеспечивают формирование костных структур.
  • Флюокальцик,
  • Кальцик,
  • Оссин.
НПВСНазначают при выраженном болевом синдроме. Обезболивают, оказывают противовоспалительное действие.
  • Ибупрофен,
  • Нимесулид,
  • Нурофен.

Народные средства

Если у ребенка диагностировали недуг, применять народные средства следует только после согласования с врачом. Данные методы благоприятно влияют на гормональный фон ребенка, а также способствуют усваиванию микроэлементов.

  • компрессы из настоя березовых почек,
  • для приема внутрь – смешать корень одуванчика, зверобой, корень аира, ярутки полевой и травы недотроги, приготовить настойку из 1 ст. л. смеси (залить 200 мл кипятка), принимать в течение дня,
  • укропный отвар – принимать по 150–200 мл в сутки,
  • примочки из настоя донника и ромашки — 200 г травы на 500 мл спирта,
  • отвар из травяной смеси – взять в равных долях (по 1 ст. л.) ясменник пахучий, сон-траву, чернобыльник, залить кипятком (500 мл), настаивать 3 часа, принимать по 50 мл в день.

Диета

Ювенильный остеопороз требует соблюдения диеты. Для успешного выздоровления больному ребенку необходимо получать с пищей большое количество микроэлементов и белков. В ежедневный рацион следует включить продукты с повышенным содержанием кальция:

  • нежирные кисломолочные продукты (йогурт, сыр, творог, кефир),
  • свежие овощи (тыкву, брокколи, морковь),
  • фрукты (инжир, финики, цитрусовые),
  • орехи,
  • гречневую, овсяную, ячневую крупы,
  • яйца,
  • морепродукты,
  • бобовые,
  • пророщенные злаки.

ИНТЕРЕСНО: в чем польза фиников при грудном вскармливании?

Гимнастика

Умеренные физические нагрузки положительно влияют на увеличение плотности костей. Ребенку с остеопорозом, помимо ЛФК, будет полезно заниматься любым видом спорта (плаванием, бегом, катанием на коньках, аэробикой, йогой, фитнесом и др.).

Чтобы увеличить эффект от занятий, проводить их можно на свежем воздухе. Ежедневное пребывание под солнцем способствует образованию в организме витамина Д.

Профилактика

Чтобы не допустить развитие заболевания у детей, нужно с рождения соблюдать меры профилактики. Врачи советуют:

  • ежедневно гулять на улице (не менее 2 часов),
  • с детства приучать ребенка к физической активности,
  • периодически принимать курсами поливитамины,
  • с детьми старшего возраста проводить беседы о вреде алкоголя и курения,
  • не пропускать плановые осмотры у педиатра.

Врач-педиатр 2 категории, аллерголог-иммунолог, окончила БГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Подробнее &raquo, Оцените статью: (3 оценили на 4,00 из 5) Loading…Поделитесь с друьями!

Добавить комментарий